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martes, 1 de marzo de 2011

Prueba ergométrica graduada

Prueba Ergométrica Graduada (PEG)


Ergometría. Definición

         Método complementario de diagnóstico y evaluación cardiovascular que utiliza el ejercicio como elemento de sobrecarga.

¿Cuándo se indica?

1.     Enfermedad Coronaria

  • Diagnóstico en:
    • Enfermedad coronaria sospechada (dolor precordial incaracterístico)
    • Individuos aparentemente sanos: hombres mayores de 40 años o mujeres mayores de 45 años con 2 o más factores de riesgo. Mayores de 40 años que desarrollan tareas especiales (pilotos de avión). Mayores de 40 que quieren comenzar a hacer ejercicios

  • Evaluativo
    • Pronóstico y severidad en enfermedad coronaria crónica conocida: pacientes con infarto crónico asintomático, angor crónico, asintomáticos con antecedentes isquémicos
    • Terapéutica farmacológica
    • Luego de by pass aortocoronario (3 a 6 semanas después del procedimiento y al tercer mes)
    • Post infarto de miocardio
    • Post estabilización de angina inestable
    • En programas de rehabilitación cardiovascular

2.     Enfermedad valvular

  • Estenosis mitral
  • Estenosis de la aorta
  • Insuficiencia mitral y aórtica

3.     Hipertensión arterial

  • Sospecha de hipertensión reactiva al esfuerzo
  • Como elemento de ayuda en indicación terapéutica
  • Evaluación de respuesta al tratamiento
  • No está indicada la PEG en el manejo rutinario de pacientes hipertensos, excepto en aquellos que realicen esfuerzo vigoroso.

4.     Enfermedades congénitas en niños y adolescentes

  • Estenosis de la aorta
  • Fallot
  • Coartación de la aorta.
  • Comunicación interventricular
  • HTA
  • Comunicación interauricular
  • La PEG no está indicada en menores de 4 años de edad.

5.     Insuficiencia cardíaca

  • Datos para evaluación, pronóstico y tratamiento

6.     Pacientes con marcapaso definitivo

7.     Arritmias

  • Evaluación de su comportamiento durante el esfuerzo, en pacientes con cardiopatías (coronarias, miocardiopatías, chagas)
  • Evaluación de tratamiento

8.     Transtornos de conducción

  • Como indicación relativa de bloqueos AV de 1º y 2º
  • Bloqueos trifasciculares o de rama

9.     Síndrome de preexitación

  • Tanto basal como en ejercicio

10.   Población de atletas

11.   Miocardiopatías de distinta etiología

  • Contribuye a categorizar grados de severidad, variables hemodinámicas, aparición de aritmias, soplos al esfuerzo

Contraindicaciones

1.     Absolutas

  • Cardíacas
    • Síndromes coronarios agudos (infarto agudo de miocardio, angor inestable, angor prolongado reciente). En algunos se pueden hacer pruebas precoces para evaluar la severidad de la enfermedad, pronóstico y tratamiento
    • Insuficiencia cardíaca descompensada
    • Miocarditis aguda y subaguda (hasta 6 meses)
    • Estenosis aórtica sintomática y/o severa
    • Taquicardia paroxística ventricular o supraventricular
    • Endocarditis bacteriana, aguda o subaguda
    • Trastornos de la conducción AV sintomáticos
  • Tromboembolismo pulmonar reciente
  • Tromboflebitis reciente
  • Aneurisma cerebral
  • Vasculopatía cerebral sintomática
  • Insuficiencia respiratoria aguda
  • Anemia grave
  • Enfermedad metabólica descompensada
  • Enfermedad aguda de cualquier naturaleza

2.     Relativas

  • Cardíacas
    • Angor de reciente comienzo con disminución leve o moderada de la capacidad funcional
    • Extrasístoles ventriculares complejas
    • Trastornes de la conducción AV asintomático
    • Estenosis aórtica moderada
    • Cambios ECG recientes
  • Extracardíacas
    • Insuficiencia respiratoria crónica
    • Enfermedades musculares, articulares, esqueléticas o neurológicas
    • Alteraciones hidroelectrolíticas
    • Anemia
    • Insuficiencia renal o hepática
    • Cuadros psiquiátricos agudos

¿Cuándo no es necesario? ¿cuándo tiene valor escaso en cardiopatía isquémica?

  • Síndrome de preexitación ventricular o bloqueo de rama izquierda en reposo
  • Hipertrofia ventricular izquierda con anormalidades de la repolarización en reposo
  • En pacientes que están recibiendo drogas que puedan alterar las respuestas hemodinámicas y/o electrocardiográficas (digital, betabloqueantes, etc.)
  • Pacientes asintomáticos sin factores de riesgo por debajo de los 35 años de edad

Instrumental

1.     Ergómetros

  • Cinta ergométrica:
    • El paciente marcha sobre ella (40 cm x 125 cm aproximadamente); permite incrementar su velocidad e inclinación (pendiente). l paciente debe apoyarse suavemente sin descargar el peso de su cuerpo en el pasamanos de contención
    • En el seguimiento de cada paciente a largo plazo debe utilizarse el mismo ergómetro
    • Con cinta, se lo considera más fisiológico
  • Bicicleta ergométrica
    • Se debe poder adaptar a la diferente altura y a la longitud de los miembros superiores e inferiores del paciente
    • Observar que el ángulo formado por la pierna y el muslo del miembro inferior que apoya sobre el pedal que se encuentra en la máxima posición superior sea de 90º
    • Emplean pesas como elemento de sobrecarga
    • Necesario un ritmo de pedaleo constante (60 RPM)
    • Con bicicleta tiene mayor componente isométrico y produce aumentos más rápidos de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial

2.     Electrocardiógrafo

3.     Osciloscopio

4.     Tensiómetro

5.     Estetoscopio

6.     Cable paciente para monitoreo electrocardiográfico

7.     Cronómetro

8.     Pasta conductora para electrocardiógrafo

9.     Alcohol

10.   Tela adhesiva

11.   Rasuradora

12.   Balanza

13.   Camilla

14.   Equipo completo de reanimación cardiovascular

  • Desfibrilador
  • Oxígeno
  • Bolsa de oxígeno tipo ambú para ventilación
  • Laringoscopio
  • Tubos endotraqueales
  • Drogas de urgencias
  • Jeringas y sueros

¿Cómo preparar al paciente?

  • Debe traer una orden escrita del médico solicitante donde se especifique una reseña de historia clínica y motivo de solicitud del estudio
  • Traer un ECG reciente, radiografía de tórax y exámenes de laboratorio actualizadas
  • También estudios cardiológico y pruebas ergométricas previas de ser posible
  • Ingerir un alimento frugal 3 horas previas a la realización del estudio
  • Durante estas 3 horas no deberá ingerir alimentos, fumar ni realizar esfuerzos físicos
  • Puede beber agua
  • Concurrir con vestimenta y calzado adecuado
  • De ser posible que suspenda las drogas que ingiere habitualmente

Registros electrocardiográficos

1.     Colocación de los electrodos

  • Utilizar electrodos livianos o de copa
  • Rasurar la piel donde se colocará el electrodo
  • Colocar alcohol o acetona en área de piel que recibirá el electrodo
  • Colocar pasta conductora entre el metal del electrodo y la piel
  • No colocarlos sobre las mamas
  • Ubicar sobre planos óseos y no musculares
  • Sujetar los electrodos con banda elástica alrededor del tórax

2.     Derivaciones

  • Deben utilizarse múltiples
  • Por lo menos una debe tener un polo positivo en la región precordial izquierda (alrededor de V5). Esta zona recoge más del 80% de la información referente al segmento ST.
  • Debe incluir por lo menos otras dos derivaciones que exploren la cara anterior e inferior del corazón.

Controles durante la prueba

  • Parámetros clínicos y electrocardiográficos deberán controlarse antes, durante y después de la prueba y anotarse en planillas especiales
    • Interrogatorio y observación del paciente permanentemente
    • Monitoreo del ritmo cardíaco y la morfología electrocardiográfica permanentemente
    • Frecuencia cardíaca: cada minuto
    • Presión arterial: en reposo y al final de cada etapa
    • Registrco ECG de las 3 derivaciones básicas: en reposo y al final de la prueba
    • Auscultación cardíaca y pulmonar: cada vez que el médico la considere necesario

Durante la fase de recuperación

  • Interrogatorio y observación del paciente permanentemente durante un mínimo de 6 minutos
  • Monitoreo del ritmo cardíaco y la morfología electrocardiográfica: permanentemente durante un mínimo de 6 minutos
  • Frecuencia cardíaca: cada minuto durante los primeros 3 minutos, luego cada 3 minutos hasta los 6 minutos o el tiempo que necesita para retornar a valores basales
  • Registro electrocardiográfico de las 3 derivaciones básicas: cada minuto durante los primeros tres minutos, luego cada 3 minutos hasta un mínimo de 6 minutos
  • Auscultación cardíaca y pulmonar: cada vez que el médico lo considere necesario

Importante:
Durante el período de recuperación post esfuerzo el paciente no debe permanecer inactivo, si la prueba se realizó en bicicleta, continuará pedaleando sin carga durante 3 minutos. Si fuera en cinta, deberá sentarse sobre una silla inmediatamente después de finalizar el esfuerzo y continuar realizando movimientos rítmicos con los miembros inferiores durante 3 minutos.
Estas medidas evitarán cuadros de hipotensión y arritmias en este perído (descarga vagal)
Si se produjera un descenso significativo de la presión arterial con mareos, enturbamiento de la visión, palidez u otra manifestación de falla circulatoria periférica, se deberá recostar al paciente sobre una camilla en posición horizontal o en Trendelemburg.

Motivos de detención

  • Cuando el paciente se agota
  • Aparecen factores limitantes
    • Clínicos
      • Agotamiento muscular
      • Angor
      • Hipertensión arterial sistólica por encima de los de los 250 mmHg y/o diastólica mayor de 130 mmHg
      • Signos y/o síntomas de falla de bomba: disnea desproporcionada al esfuerzo, palidez, sudoración, frialdad cutánea
      • Signos de bajo flujo sanguíneo cerebral
      • Dolor isquémico de los miembros inferiores
    • Electrocardiográficos
      • Taquiarritmias paroxísticas
      • Bradiarritmias paroxísticas
      • Extrasístoles ventriculares complejas
      • Infradesnivel del ST mayor de 5mm
      • Supradesnivel del ST de cualquier magnitud en una zona sin necrosis ni bloqueo de rama izquierda
      • Subradesnivel del ST mayor de 3mm en zonas de necrosis

Unidades de medición

1.     En bicicleta

Se mide la potencia (trabajo en unidad de tiempo) que desarrolla el paciente para vencer la resistencia que se impone al pedaleo mediante un sistema mecánico (por fricción) o electromagnético
La potencia se mide en kilográmetros por minuto
Se utiliza como unidad el watt que equivale a 6 kgm/min

Potencia = Fuerza x Distancia / Tiempo

Unidad de potencia: kg x metro / minuto

6 kgm/min = 1 watt

2.     En cinta

El paciente desplaza la masa corporal a una velocidad y con una pendiente determinada. Como el peso corporal interviene en el trabajo, para poder informar la medición debe dividirse el volumen de oxígeno consumido en la unidad de tiempo por el peso corporal
La unidad metabólica más difundida es el MET que es el consumo de oxígeno del metabolismo basal y equivale a 3,5 ml de oxígeno/minuto por  kg de peso

MET = consumo de oxígeno del metabolismo basal

Equivale a 3,5 ml de oxígeno x kg de peso


Anexo: Protocolos

Protocolo de Bruce

Etapa
Minutos
Km/h
Pendiente
3
1,7
10
3
2,5
12
3
4,2
14
3
5,0
16
3
5,5
18

Tensión arterial

  • Durante el estudio:
    • Tomarla a los 2 minutos y medio
  • En recuperación:
    • Tomarla en forma inmediata
    • Al minuto
    • A los 3 minutos

Para la conexión


Color
Colocar en
Cables cortos



Rojo
V1

Amarillo
V2

Verde
V3

Negro
V4

Marrón
V5

Violeta
V6
Cables largos



Blanco
Brazo derecho

Negro
Brazo izquierdo

Verde
Pierna derecha

Rojo
Pierna izquierda

 



Protocolo A, B, C Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez.

Autores: Dr. Abella, Inés y Dr. Leveroni, Alberto.

Etapa
Pendiente
Velocidad
A
Menores de 1,5m
B
Mayores de 1,5m
C
Alto Rendimiento
0
--
--
--
--
1
0
2,5
3
3,5
2
4
2,5
3
3,5
3
8
2,5
3
3,5
4
12
2,5
3
3,5
5
16
2,5
3
3,5
6
20
4
4,5
5